Découvrez la tribune de Pierre-Henri Bréchat dans « The Conversation »

Sauver notre système de santé :
et si l’exemple venait de l’Utah, aux États-Unis ?

Pierre-Henri Bréchat, École des hautes études en santé publique (EHESP) – USPC

Photo : Hélicoptère utilisé pour les urgences par le système de santé Intermountain Healthcare, basé à Salt Lake City dans l’Utah. (c) Ben P L/Flickr, CC BY-SA

Tout le monde veut voir sa santé protégée, comme le garantit le préambule ajouté en 1946 à la Constitution, texte fondateur de la Ve République française. Encore faut-il que le système de santé et d’assurance maladie le permette, partout sur le territoire. Or on observe une déconstruction de sa qualité, avec une dégradation de la solidarité. Pour le redessiner, il ne faut pas hésiter à tourner le regard vers un pays rarement cité en exemple, les États-Unis d’Amérique. Et particulièrement l’un de ses états, l’Utah.

Donald Trump, le président des États-Unis, s’efforce actuellement de remettre en cause l’Obamacare, le programme de couverture maladie mis en place par son prédécesseur. Cependant, un système privé à but non lucratif de santé et d’assurance santé comme Intermountain Healthcare en Utah, état de l’ouest des États-Unis, n’est pas menacé par les décisions politiques prises à l’échelle fédérale. En effet, les citoyens souscrivent sur une base volontaire aux prestations d’Intermountain Healthcare, qui possède 22 hôpitaux, 185 maisons de santé et compte environ 630 000 adhérents à son assurance maladie, soit 22 % de la population de l’Utah.

Des travaux comparatifs entre différents pays ont pu être menés entre 2010 et 2013 lors des séminaires « Prospective santé 2020 », organisés par l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et la Chaire santé de Sciences Po. Ils montrent que parmi les quelque 600 systèmes de santé existants aux États-Unis, certains obtiennent de meilleurs résultats pour un coût moindre de celui constaté en France. Ainsi, selon les chiffres de l’Organisation mondiale de la santé cités par Time Magazine en 2008, les dépenses de santé par personne étaient plus basses dans l’Utah que dans la moyenne des États-Unis (3 972 dollars contre 7 026 dollars), et plus bas qu’en France (4 056 dollars). Pourtant, par la qualité des soins qui y sont dispensés, l’Utah se rangeait en 2004 parmi les meilleurs selon un comparatif réalisé entre les États américains. Et ces résultats doivent beaucoup à Intermountain Healthcare.

Un système né à Salt Lake City, moteur de la High Value Healthcare collaborative

L’Utah, donc. Et sa capitale au milieu des Montagnes rocheuses, Salt Lake City. Intermountain Healthcare fait partie du réseau de la High Value Healthcare collaborative (HVHC), association regroupant 12 systèmes de santé vertueux à travers le pays qui vise à l’amélioration constante de la qualité des actions en faveur de la santé, des soins et des organisations – ce qu’on appelle l’efficience clinique et l’efficience organisationnelle – pour près de 70 millions d’usagers au total.

Hall d’entrée de l’hôpital McKay-Dee, à Ogden (Utah), appartenant à Intermountain Healthcare.
Intermountain Healthcare

Ces systèmes ont par exemple démontré que l’efficience clinique et organisationnelle permet d’économiser près de 40 % des dépenses de santé consacrées par l’Assurance maladie aux assurés de 65 ans et plus présentant des maladies chroniques, selon un article paru dans le British medical journal en 2011. Ces économies sont ensuite redistribuées aux professionnels de santé et aux usagers pour renforcer la solidarité et réduire les inégalités de santé, ce que l’on peut appeler l’efficacité sociale. Ces systèmes sont également plus durables. L’efficience est d’ailleurs l’un des objectifs mentionnés explicitement dans la loi de modernisation du système de santé adoptée en France en 2016. Ce texte renforce « l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie [… avec] des objectifs relatifs à l’efficience du système » notamment par un « plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins décliné dans chaque région ».

Un programme efficace de santé mentale

Dans le domaine de la santé mentale, Intermountain healthcare s’illustre avec un programme appelé « Mental Health Integration ». Celui-ci intègre les soins primaires (centres de prévention, maisons de santé pluridisciplinaires) et les soins hospitaliers. De cette façon, les patients bénéficient d’une prise en charge graduée en fonction de leurs besoins dans le temps. Là encore, les résultats sont probants, selon l’analyse de la littérature scientifique que nous avons publiée dans la revue Santé publique en 2015. Plus de 50 % des patients pris en charge atteignent la rémission ou une amélioration significative, comparé à seulement 20 % pour les patients non pris en charge par le programme.

S’inspirer des réussites à l’étranger, comme celles d’Intermountain Healthcare, pour améliorer notre système de santé et d’assurance maladie, c’est la voie que j’explore dans mon livre, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, publié aux Presses de l’EHESP. Il est en effet possible de concilier les impératifs économiques avec la satisfaction des usagers et des soignants, ainsi qu’avec l’amélioration de l’état de santé de la population et l’accroissement de la qualité des soins. Ce sont les trois objectifs (en anglais, triple aim) conceptualisés par Donald Berwick, ancien président de l’Institut pour l’amélioration des soins (Institute for healthcare improvement, IHI) des États-Unis. Ces trois objectifs sont le fondement nécessaire de la transformation des systèmes de santé et d’assurance maladie à travers le monde.

Cela passe par la mise en place de l’efficience organisationnelle et de l’efficience clinique. Les coûts de la « non-qualité » sont ainsi réduits, c’est-à-dire le gaspillage ou tout service sans vraie valeur ajoutée pour le patient, comme les prescriptions inutiles ou les activités en doublon pour les établissements. Le nombre d’infections nosocomiales (c’est à dire contractées à l’hôpital) ou autres événements indésirables graves diminue également.

L’Utah, source d’inspiration pour de nombreux pays

Il y a une quinzaine d’années, le système français était envié à l’étranger. Ce n’est plus le cas. Certes la France se situe encore au 15e rang mondial (sur 195 pays) pour la qualité et l’accessibilité de son système de santé, selon une étude publiée le 18 mai par la revue médicale The Lancet. Les États-Unis se classent seulement, eux, au 35e rang. Pourtant, les systèmes qui font figure d’exemples, aujourd’hui, sont celui de l’Utah et les 11 autres regroupés dans le réseau américain HVHC. Ils sont une source d’inspiration pour la France, le Royaume-Uni, l’Espagne et la Communauté autonome basque en particulier, la Suisse ou la Suède qui tous, ont envoyé des représentants à Salt Lake City pour étudier le modèle et établir des partenariats.

Aux États-Unis, Intermountain Healthcare et son assurance maladie (baptisée SelectHealth) ont été cités comme référence par l’ancien président Barack Obama, lors de sa réforme du système de protection sociale de 2010. Si « l’Obamacare » est aujourd’hui menacé, l’émergence de systèmes tels qu’Intermountain Healthcare et ceux de la HVHC, indépendamment de toute présomption idéologique néolibérale, est rassurante. Elle montre en effet que le modèle « État républicain » qui est le nôtre peut être renforcé.

Pierre-Henri Bréchat, Médecin, spécialiste en santé publique et en médecine sociale, École des hautes études en santé publique (EHESP) – USPC

La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.